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| お申し込み日 | 平成 年 月 日 |
| 商品名（単品袋詰め） □ちりめん山椒40g\780円 ( ）個 □ちりめん山椒70g\1.380円 ( ）個 □ちりめん昆布60g\1.380円（ ）個 □実山椒60g\1,380円（ ）個 |
箱詰め □ちりめん山椒70g（1,380円）×1個=箱詰\1.480円 （ ）個 □ちりめん山椒70g（1,380円）×2個=箱詰めset\2,760円 （ ）個 □ちりめん山椒70g（1,380円）＋ちりめん昆布60g（\1,380円）箱詰めset\2,760円（ ）個 □他詰め合わせはお電話下さるか簡単に書いてください。 ＊購入される商品の□にチェックと（ ）に個数を入れて下さい。 |
| お名前（フリガナ） | （フリガナ ） 名前 |
| ご住所 電話 FAX メールアドレス |
（〒 ー ） |
| ご依頼のお届け先がありましたらどうぞ | （〒 ー ） |
| その他連絡事項 熨斗体裁 |
ちりめん山椒 樂珍 TEL075-752-1731 FAX075-752-1718
